Согласие на обработку персональных данных

Согласие на обработку персональных данных

Я_________________________________________________________________г.р., проживающий (ая) по адресу______________________________________________________ паспорт серия    №                                 выдан____________________________________________________________________________________

Подтверждаю свое согласие на обработку ООО Консилиум, расположенного по адресу: 432017 г. Ульяновск, ул. Водопроводная, 4 персональных данных моих и/или представляемого, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, данные о состоянии моего здоровья, результатах анализов, заболеваниях,  случаях обращения за медицинской помощью, в медико-профилактических целях, ведения медицинского учета.  В процессе оказания ООО Консилиум мне и/или представляемому медицинской помощи, я предоставляю право медицинским работникам передавать персональные данные мои и/или представляемого , а так же данные, составляющие врачебную тайну. Третьим лицам, в интересах обследования и лечения, Так же, в процессе оказания мне и/или представляемому  медицинской помощи, я предоставляю ООО Консилиум право осуществлять все действия (операции) с персональными  данными  включая сбор, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. ООО Консилиум вправе обрабатывать персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных ( документов) по ОМС (договорам ДМС). Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет для стационара, пять лет – для поликлиники. Настоящее согласие дано мной «___» _____________20   г. и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие.

 Я Утверждаю, что ознакомлен(а) с документами  ООО Консилиум , устанавливающими порядок обработки персональных данных, а так же с моими правами и обязанностями в этой области.

Я, нижеподписавшийся, согласен на получение информации от клиники (о времени, месте, условиях оказания медицинских услуг и т.д.) посредством смс-рассылки и/или e-mail рассылки.

Контактный телефон____________________________________________

Почтовый адрес_________________________________________________________________

Подпись пациента________________________________________________________________